在江苏省南通市海门区，一项关乎基层健康福祉的创新服务模式正在深入人心。249支由全科医生、护士、公共卫生医师等组成的家庭医生签约服务团队，正通过“线上+线下”相结合的立体化服务网络，为辖区居民提供着便捷、连续、个性化的健康管理，成为守护百姓健康的“贴心人”和“守门人”。

线下：深入社区的“健康管家”

线下服务是家庭医生团队的基石。这些团队以社区卫生服务中心、乡镇卫生院为依托，划片包干，责任到人。他们定期深入社区、村居，为签约居民，尤其是老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者等重点人群，提供面对面的健康服务。

服务内容远不止于看病开药。家庭医生团队承担着居民健康档案建立与更新、慢性病随访与管理、健康教育、健康生活方式指导、康复护理、上门巡诊、预约转诊等多重职责。对于行动不便的居民，团队还提供上门服务，测量血压血糖、指导用药、进行康复训练，将关怀送到家中。这种“一对一”或“多对一”的长期稳定关系，让医生更了解居民的健康状况和家庭背景，能够提供更具针对性的健康干预方案，真正扮演了“健康管家”的角色。

线上：触手可及的“云端医靠”

随着信息技术的发展，海门的家庭医生服务也插上了“云翅膀”。通过建立居民健康管理微信群、启用家庭医生服务平台APP、开通在线咨询通道等方式，团队将服务延伸至线上，打破了时间和空间的限制。

居民在家中通过手机，就能随时向自己的家庭医生进行健康咨询，报告身体状况，获取用药指导。家庭医生团队则通过线上平台，及时推送健康资讯、随访提醒、体检报告解读，并对居民的咨询给予专业、及时的回复。对于需要复诊或调整用药的慢性病患者，线上沟通大大提高了管理效率。线上预约、检查结果查询等功能，也减少了居民往返奔波，提升了就医体验。这种“云端”守护，让健康咨询和初步诊疗变得触手可及，尤其在非工作时间或突发小状况时，给予了居民极大的便利和安心。

融合：“1+1>2”的协同效应

“线上线下”并非割裂，而是深度融合、互为补充。线下建立的信任关系和掌握的详细健康信息，是线上有效沟通的基础；而线上的便捷咨询和日常管理，又能及时发现异常，引导居民进行必要的线下面对面诊疗或检查。例如，居民线上反映血压控制不佳，家庭医生可及时指导调整用药或建议其到社区卫生服务中心进行进一步评估。这种闭环管理模式，实现了对居民健康状况的动态、连续追踪，使健康管理更加精准高效。

成效与展望：织密基层健康网底

海门区249支家庭医生团队的“线上线下”联动服务，有效推动了医疗卫生工作重心下移、资源下沉。它缓解了大医院“挂号难、排队长”的压力，引导居民形成“小病在社区、康复回社区”的合理就医习惯，提升了基层医疗卫生机构的服务能力和吸引力。更重要的是，它将预防保健的关口前移，通过持续的健康管理和教育，努力让居民“少生病、晚生病”，切实增强了人民群众的健康获得感、幸福感和安全感。

随着签约服务内容的不断丰富、信息化水平的持续提升以及医保支付政策的逐步倾斜，海门区的家庭医生签约服务必将更加智能化、精细化、人性化，为构建强大的公共卫生体系、筑牢基层健康网底贡献更大力量。